Administration des demandes de règlement

Demandes de règlement pour soins médicaux et soins dentaires :

Pour le temps de traitement le plus efficace, veuillez respecter les recommandations suivantes pour la soumission des réclamations :

Ligne d'objet du courriel (obligatoire)

• Indiquez le nom du groupe
• Lorsque vous soumettez plusieurs courriels pour une seule réclamation, soumettez les réclamations en ordre et indiquez l‘ordre des courriels (courriel 1 de xx)

Corps du courriel (obligatoire)

• Indiquez le nom, l'adresse et le numéro d'identification/NIP du membre
• Formulaire de demande de remboursement de frais médicaux entièrement rempli et signé
• Reçus lisibles (liés UNIQUEMENT à la soumission de la demande) - les reçus de carte de crédit ne doivent pas être placés pour couvrir le nom du patient ou d'autres informations d'identification.
• Lors de la coordination des prestations, les détails des prestations de l'assureur liée aux reçus soumis doivent être inclus.

Dans la mesure du possible, tous les documents doivent être soumis en format .pdf. La soumission de fichiers d'images (.jpg, .png., gif) peut entraîner des retards de traitement.

Pour la protection et la sécurité de nos systèmes, les fichiers .zip ne seront pas acceptés, ni les liens vers des documents déposés à l'extérieur (Google Drive, Dropbox).

Tous les documents de réclamation doivent être inclus en tant que pièces jointes, et non insérés/incorporés dans le corps du courriel.

Les documents joints ne doivent pas dépasser 10 MB.

Lors de la soumission par courriel (ou par télécopieur), tous les reçus originaux doivent être conservés pendant une période de 12 mois à des fins de vérification.

Téléchargez, imprimez et renvoyez par la poste, par télécopieur ou par courriel votre formulaire rempli et signé, ainsi que tous les reçus.

Formulaire de demande de règlement pour soins médicaux (pdf)
Formulaire de demande de règlement pour soins dentaires (pdf)

Adresse:
CP 3517, Succ C
Ottawa, ON
K1Y 4H5

Fax: 613-231-6180

Courriel: ottclaims@coughlin.ca

Winnipeg

Formulaire de demande de règlement pour soins médicaux (pdf)
Formulaire de demande de règlement pour soins dentaires (pdf)

Adresse:
CP 764
Winnipeg, MB
R3C 2L4

Fax: 204-942-2741

Courriel: winnclaims@coughlin.ca